NEUROPSICOLOGOS EN EL QUIROFANO: CIRUGÍA DE GLIOMA

QUÉ ES UN GLIOMA

Un glioma es una proliferación anormal, o sea, un tumor o también llamado de forma eufemística “lesión ocupante de espacio” (LOE).

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TIPOS DE TUMORES

Hay tumores agresivos (alto grado de división celular y baja esperanza de vida, niveles III-IV) o menos agresivos (gliomas de bajo grado, niveles I-II), pero la mayoría de las veces no son de las neuronas, que migran y se desarrollan durante el período embrionario y fetal, sino que este tipo de tumores provienen de las células de la glía (astrocitos, oligodendrocitos, glías ependimarias…).

Los gliomas de bajo grado tienen, por su naturaleza, a una proliferación celular muy lenta, y pueden pasar años antes de dar algún síntoma clínico. Los factores de riesgo de tener un glioma son: la exposición a radiaciones ionizantes o también por mutaciones de genes que marcan la pauta de división celular. Si hay un fallo en estos genes la neuroglia no sabe regular su mitosis.

POR QUÉ TENGO QUE IR AL NEURÓLOGO

Ante el crecimiento de un glioma cerebral de bajo grado los motivos para que la gente vaya al neurólogo son varios, puede ser por ejemplo por una crisis epiléptica (frente a una historia personal sin epilepsia), episodios de desorientación espacial o pérdida de sensibilidad en el hemicuerpo contralateral al glioma, entre otros.

CONSECUENCIAS DE UN GLIOMA

El glioma incrementa la presión intracraneal y puede afectar la función cerebral en base a las áreas ocupadas (si, por ejemplo, afectan a zonas de lenguaje pueden haber manifestaciones disfásicas).

El cerebro tiene áreas elocuentes (importantes a nivel cognitivo, emocional o conductual) y áreas no elocuentes, que cuando son estimuladas no participan en la cognición de una forma manifiesta. Los gliomas de grado IV suelen ser bastante angiogénicos (crean nuevos vasos sanguíneos para sobrevivir y proliferar).

NEUROPSICÓLOGOS DEL HOSPITAL «LA FE» EN VALENCIA

El protocolo seguido en la Unidad de Neuropsicología y Neurocirugía con pacientes despiertos del Hospital Universitario y Politécnico de la Fe (Valencia) es el siguiente:

VALORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA:

Aproximadamente un mes antes de la operación del glioma se cita al paciente para una anamnesis, valoración neuropsicológica y también para explicarle detalladamente (psicoeducación) las tareas que tiene que realizar cuando se le despierte en el quirófano (por ejemplo, mover el brazo contralateral a su lesión cerebral, denominar, realizar tareas semánticas etc.)

EXPLICAR LA OPERACIÓN:

También es necesario explicarle como será la operación, lo que sentirá, el mapeo cerebral y explicar bien qué pasa cuando por ejemplo se estimula la área de Broca con un electroestimulador de Ojemann (el paciente querrá hablar pero no podrá durante unos 5 segundos).

EL ACUERDO:

Resulta fundamental llegar a un acuerdo con el paciente y su familia, dado que tiene que ser un miembro activo y parte del equipo durante la neurocirugía.

Durante esta primera sesión con el paciente también se valorarán los dominios cognitivos, y para eso son necesarias mas o menos dos horas de test que evaluarán las funciones ejecutivas, el lenguaje, la atención, las gnosias o las praxias, entre otras funciones neuropsicológicas.

MAPACIÓN:

Durante la operación se mapean las áreas elocuentes (zonas corticales funcionalmente significativas) como el área de Broca (el paciente tiene que contar del 1 al 10 en bucle), el lóbulo temporal izquierdo (con tareas de denominación), el área de Wernicke (comprensión verbal) o la corteza insular, que se dedica a la función de atribuir estados mentales a otras personas (y que está relacionado a la empatía) para la que se utiliza el RME (Reading the Mind in the Eyes) o también llamado test de la mirada.

PROFESIONALES EN EL QUIRÓFANO:

En el quirófano hay catorce personas que tienen funciones complementarias tales como enfermeras, anestesistas, neurofisiólogos, neurocirujanos o neuropsicólogos que, como en un puzzle, se complementan de una manera armónica para que la operación sea un éxito.

CRANEOTOMÍA:

Después de anestesiar al paciente empieza la craneotomía (sección de una porción del cráneo) para tener una ventana operatoria al cerebro.Acto seguido se secciona la duramadre (una de las capas de las meninges) para poder tener acceso a la corteza cerebral.

Es en este momento cuando el neurocirujano da la orden de despertar al paciente que hasta ahora había permanecido bajo anestesia general. En unos 10-15 minutos el paciente regresa a la consciencia y está listo para colaborar con los neuropsicólogos en las tareas que un mes antes habían ensayado.

Es entonces cuando el neurocirujano empieza el mapeo del cerebro en los límites del tumor con un electroestimulador, que emite bajas corrientes eléctricas directamente sobre la corteza cerebral.Dicha electricidad bloquea o estimula determinadas funciones cerebrales para poder mapear el córtex.

Para ello una enfermera corta unas pequeñas etiquetas numeradas (previamente esterilizadas) que se sitúan encima del área cerebral mapeada con la finalidad de tener un mapa de las principales funciones elocuentes. Si dichas áreas fueran resecadas se produciría un déficit funcional (hemiplejia, hemiparesia, afasia, anomia…) que afectaría a las actividades de la vida diaria del paciente.

TAREAS DEL PACIENTE:

Las tareas asignadas al paciente son varias, por ejemplo: estar entre 60-90 minutos moviendo el brazo contralateral a la lesión tumoral, contando del 1 al 10, denominando y realizando tareas semánticas a través de un ordenador portátil situado en frente del paciente (no olvidemos que está situado en decúbito lateral), programado para mostrar de forma automática un estímulo por cada 5 segundos marcados por el sonido de una campana.

NEUROCIRUGÍA:

Una vez mapeada la zona cortical alrededor del tumor empieza la neurocirugía.Para ello se utilizan varios tipos de bisturíes y técnicas específicas para extraer de una forma segura (con guiado a través de un neuronavegador) mientras el paciente, que aún permanece despierto, sigue haciendo varios tipos de tareas.

Es la forma que tiene de saber el neurocirujano que solamente está resecando zonas tumorales no elocuentes y que no afectarán a la cognición, conducta, emociones o calidad de vida del paciente.Tras un intervalo operatorio que oscila entre los 60 y 90 minutos se vuelve a anestesiar al paciente para poder terminar la operación del glioma.

Una vez extraído el tumor se traslada a anatomía patológica para conocer su grado proliferativo (malignidad).

NEUROCIRUGÍA POR FLUORESCENCIA:

En algunos casos se utiliza la neurocirugía guiada por fluorescencia, que utiliza un compuesto químico que marca las zonas tumorales, y que puede verse perfectamente cuando se apagan las luces del quirófano y se ilumina el cerebro con una luz azulada. Ello facilita que el neurocirujano pueda extraer el resto de células tumorales de la glía, especialmente si el tumor es profundo.

OTRA VALORACIÓN COGNITIVA:

Entre 3 y 5 días después de  la operación (y aún con el cerebro inflamado) los neuropsicólogos acuden a la habitación hospitalaria del paciente para realizar una valoración cognitiva de control con la finalidad de conocer su estado funcional y cognitivo.

Tres meses después se reevalúan de nuevo las capacidades cognitivas y poder certificar así la calidad de este tipo de procedimiento quirúrgico innovador.

EN CASO DE DÉFICIT COGNITIVO:

En caso de tener algún tipo de déficit cognitivo empieza ahora el tiempo de la neurorrehabilitación, en el que una buena alimentación con abundantes ácidos grasos omega 3 de cadena larga y ejercicios cognitivos repetitivos resultan cruciales.

Si han quedado restos de tumor sin resecar el paciente es entonces sometido a varias sesiones de radioterapia, quimioterapia o de ambas técnicas. Este procedimiento resulta muy eficaz si a lo que aspira el paciente es a salir relativamente indemne de una operación neuroquirúrgica de semejante calado.

INFORMACIONES ÚTILES:

El Hospital Universitario y Politécnico de La Fe es de los pocos en España que realizan de forma rutinaria este tipo de intervención de neurocirugía con paciente despierto, con una serie de 23 pacientes operados hasta la fecha desde hace dos años (a razón de una operación al mes).